Borang: SPP e-Permohonan DG41(DG3)

Perhatian: Setiap medan yang bertanda (*) adalah WAJIB diisi

*NAMA PENUH
*ALAMAT SURAT MENYURAT
*Poskod : *Bandar : *Negeri :
No. Telefon (R): No. Telefon (P): Email:
ALAMAT TETAP
Poskod : Bandar : Negeri :

*NO. K.P.T : / /
NO. K.P :
*TARIKH LAHIR: / / dd/mm/yyyy
*TEMPAT LAHIR: (Negeri/Daerah/Bandar)
*JANTINA : Lelaki Perempuan
*TARAF PERKAHWINAN Bujang Kahwin Janda Duda
*KETURUNAN Melayu Cina India Lain-Lain
*AGAMA Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain
*KEWARGANEGARAAN
1. Mengikut Kuatkuasa Undang-undang 2. Melalui Pendaftaran 3. Dengan Cara Masukan 4. Bukan Warganegara
Nombor Sijil Kewarganegaraan Tarikh Sijil Diperolehi : / / dd/mm/yyyy

*PILIHAN PUSAT TEMUDUGA

Pusat Temuduga Yang Dipilih

PEKERJAAN SEKARANG

Tempat Tugas :
*Alamat :
:
:
*Poskod : *Bandar : *Negeri :
*Tarikh mula bekerja : / /
No. Telefon : No. Faks :

JIKA PEMOHON SEDANG BERKHIDMAT DENGAN KERAJAAN

Nama Jawatan : Gred Jawatan :
Taraf Jawatan :
Berkhidmat Kontrak Sementara Sandaran Lain-Lain

Tarikh dilantik dalam jawatan sekarang : / /
Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang : / /
Tarikh Pergerakan Gaji TPG : / /

Gaji Pokok Semasa ( TPG Terakhir ): Kod Gaji :

BEKAS TENTERA/POLIS

Bekas Tentera Bekas Polis Menerima pencen Menerima ganjaran
Pangkat No. Siri

PENGALAMAN PEKERJAAN (Mulai dari pengalaman dalam jawatan yang disandang sekarang)

Pekerjaan Majikan Dari Hingga
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
dd/mm/yyyy dd/mm/yyyy

3. MAKLUMAT PENEMPATAN

Nota: Pilih salah satu di antara a,b,c atau d. Lihat panduan permohonan e-permohonan di butiran A3

a. Surat Tawaran Guru Sandaran Terlatih (GST@freshie): No. Rujukan Tarikh / / dd/mm/yyyy
b. Surat Kebenaran Cuti Belajar ( CMK Sepenuh Masa ): No. Rujukan Tarikh / / dd/mm/yyyy
c. Surat Kebenaran Mengikuti PJJ/Sambilan (PJJ) : > No. Rujukan Tarikh / / dd/mm/yyyy
d. Surat Penempatan Calon KDC : No. Rujukan Tarikh / / dd/mm/yyyy

4. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

a. Tarikh Lapor Diri Sebagai GST:
Di KPM bagi calon yang pertama kali bertugas di Sabah dan Sarawak : / / dd/mm/yyyy
Di Sekolah bagi semua calon : / / dd/mm/yyyy
b. Bagi CMK dan PJJ (Tarikh):>
b1. Tarikh Lantik Pertama : / / dd/mm/yyyy
b2. Tarikh Pengesahan Jawatan : / / dd/mm/yyyy
b3. Penempatan semula : / / dd/mm/yyyy
b4. Tarikh Pergerakan Gaji (TPG) : Bulan
b5. Gaji Pokok Terakhir : RM
Elaun-elaun : RM

MAKLUMAT KEPUTUSAN PEPERIKSAAN (Jenis Sijil):
(Sila lengkapkan maklumat yang bertanda *)
*Tahun:
*Jenis Kelulusan: SRP LCE PMR Lain-lain
Pangkat:
Angka Giliran:
Ujian Lisan : Lulus Gagal
Matapelajaran Peringkat/Gred

MAKLUMAT KEPUTUSAN PEPERIKSAAN (Jenis Sijil):
(Sila lengkapkan maklumat yang bertanda *)
*Tahun:
*Jenis Kelulusan: SPM SPMV SPVM MCE OEC GCE Lain-lain
Pangkat:
Angka Giliran:
Ujian Lisan : Lulus Gagal Tidak Disyaratkan Lulus (bagi SPMV/SPVM atau SPM peperiksaan tahun 1972 dan sebelum serta tahun 2000 dan selepas)

Matapelajaran Peringkat/Gred

MAKLUMAT KEPUTUSAN PEPERIKSAAN (Jenis Sijil):
(Sila lengkapkan maklumat yang bertanda *)
Nota: Hanya calon yang memiliki Sijil Penuh sahaja yang dikehendaki mengisi. Maksud Sijil Penuh ialah memiliki kelulusan minimum:
a. Prinsipal A+E atau B+D atau C+C atau 2P + 2R
b. 4 Prinsipal dalam 2 sijil yang diambil dalam tempoh 3 tahun

*Tahun:
*Jenis Kelulusan: STP STPM HSC
Pangkat:
Angka Giliran:
Matapelajaran Peringkat/Gred

Nota: Pilih salah satu kepujian BM sama ada:a. Peperiksaan SPM b. Peperiksaan SAP c. Peperiksaan STPM minimum Prinsipal atau, d. Universiti, minimum Pangkat C
KELULUSAN BAHASA MALAYSIA
Sila isi maklumat kelulusan matapelajaran BM sama ada pada peringkat SAP, SPM, STPM atau Universiti dengan memilih 'Jenis Sijil'.

Jenis Sijil Tahun Angka Giliran Pangkat BM Institusi (univ. shj)

Ujian Lisan Lulus Gagal Tidak Disyaratkan lulus

KELULUSAN PENGAJIAN IKHTISAS ( TERMASUK AKADEMIK )

IPT:
Nama Ikhtisas :
Tarikh Lulus seperti yang tercatit di sijil/ijazah: (dd/mm/yyyy)
Bidang/Opsyen:
Nilai Taraf (wajib diisi bagi lulusan luar negeri):
Kelayakan Mengajar Sepenggal (Contoh: IKIP, Program Berkembar MPIK-UK): :
Kelonggaran Syarat:

KELULUSAN PENGAJIAN TINGGI ( AKADEMIK SAHAJA )

IPT:
Kelulusan :
Tarikh Lulus : (dd/mm/yyyy)
Bidang:
Nilai Taraf (wajib diisi bagi lulusan luar negeri) :
No. Surat JPA:
Tarikh surat JPA: (dd/mm/yyyy)

KELAYAKAN DARI BADAN-BADAN PROFESIONAL

Nama Lembaga No. Ahli/Sijil Tarikh Jadi ahli/Sijil
/ /
/ /
/ /
/ /

PENGAKUAN PEMOHON

Saya akui bahawa maklumat yang saya beri dalam borang ini adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan sekiranya saya telah diberi tawaran, perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta.
Saya bersetuju dengan pengakuan di atas.
Setuju Tidak Setuju

Tandatangan : ________________________
Tarikh : ______________